個人セッションへのお申込みを誠にありがとうございます。 利用規約をご覧になられてからご記入ください。送信ボタンを押して頂く事で、申し込みが成立します。お申込みフォームをご送信後、こちらで確認でき次第、詳細をEメールでお送りいたします。 48時間以上連絡をお受け取りになれない場合は、念のため「迷惑メール」フォルダもご確認の上、お手数ですが【お問い合わせ】よりお知らせくださいますようお願い申し上げます。
【お名前】（必須）
【よみがな】
【メールアドレス】（必須）
【解決したいことは何ですか？】 お身体の事であれば病名や症状、いつからなどお知らせください。 部位や左右などもお知らせくださると心理的要因をお調べします。 事前に既にお伺いしている場合はご記入いただかなくて結構です。
【性別】 女性男性ジェンダーレス
【ご年齢】
【初回セッション第1希望日】（必須） こちらを送信される日から７日後の月~土曜
【初回セッション第2希望日】
【初回セッション第3希望日】
【開始ご希望時間】（必須）日本時間・セッション所要時間は約３時間
17:0018:0019:0020:00日本以外にお住まいの方はイギリスとの時差で調整いたしますのでコメントでお知らせください。
【願望について教えてください】 近い未来にどんなご自分になっていたいですか？ どんな願望でも思いついたままご記入ください。 （例 心身が健康で世界中を旅している、人に喜んでもらえるような～の仕事をしてお金が自由に巡ってきている、など）
【このセラピーで得たい事は何ですか？】
【心残りについてお尋ねします。】 もし明日で地球を去らなければならなくなったとしたら、これまでの人生の人間関係において心残りになるかもしれないと思われることは何ですか？ （例：もっと認めてもらいたかった、もっと安心させたかった、もっと仲良くしたかった、もっと自分の作品や考えを世間の人に広めたかった、指導者としてもっと生徒を成長させたかった、有名になって○○を喜ばせたかった、など思いつく事をご記入ください。）
【セッションコースをお選びください】（必須）
単発セッションニューロセラピーコース
【掲載等についてのお願い】（必須） セッションコース中、または終了後に、ご感想などをいただく事があります。 また、それまでの経過やセッション前と後の変化など、 個人が特定できるようなプライバシーの部分は除き、ブログ、SNS上、書籍への掲載や講座などでお話をさせていただく事に、もし、ご了承をいただける場合は下記にチェックをお入れください。同じような悩みをお持ちの方へあなたの体験が勇気や希望を与える事にも繋がるかもしれません。ご協力ありがとうございます。 了承する了承しない
【お支払い方法】（必須） どちらかお選びください。お支払いに関するご案内をE-メールにお送りいたします。メールが届いてから4日（土日は含まず）以内にお支払いくださいますようお願い申し上げます。
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【コメント欄】ご質問、ご連絡等ありましたらお書きください。
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