個人セッションへのお申込みを誠にありがとうございます。 利用規約をご覧の上、ご記入ください。送信ボタンを押して頂く事で、仮申し込みが成立します。お申込みフォームをご送信後、こちらで確認次第、詳細をEメールでお送りいたします。 （お申込みフォームを送信後から初回セッションまでの流れは【こちら】）48時間以上連絡をお受け取りになれない場合は、念のため「迷惑メール」フォルダもご確認の上、届いていなければ【お問い合わせ】よりお知らせくださいますようお願い申し上げます。
【お名前】（必須）
【ふりがな】
【メールアドレス】（必須）
【どのようなお悩みですか？】 お身体の事であれば病名や症状、いつからなどお知らせください。部位（右、左）もお知らせくださると一般的な心理的要因をお調べできます。事前に既にお伺いしている場合はご記入いただかなくて結構です。
【性別】 —以下から選択してください—女性男性ジェンダーレス
【ご年齢】
【初回セッション第1希望日】（必須）こちらを送信される日から７日後より月~土曜で
【初回セッション第2希望日】
【初回セッション第3希望日】
【開始ご希望時間】（必須） 日本時間・セッション所要時間は約３時間 18:0018:3019:0019:3020:0020:30日本以外の海外にお住まいの方は時差間で可能な時間帯を調整するので下記に地域と可能な時間帯をご記入ください
【近い将来の夢について教えてください】どんなご自分になっていたいですか？ できるだけ詳しく想像や妄想でも良いのでいくつでもご自由にお書きください。 （例 ×病気が治っている→〇体が元気に自由に動けるようになって世界中を旅している、 ×大金持ちになっている→〇人を喜ばせる～の仕事をして、お金が自由に巡ってきている、など）
【セッション内で得たい事は何ですか？】
【質問です：目を瞑って想像してみてください】 あなたは明日で地球上での役割が終わる指令が出ました。明日、次の惑星にあなただけ移動する事になりもう地球には二度と帰って来れません。 今までのこの地球での人生の中であなたは『対人』において何を後悔しますか？ もっとこうしてほしかった、もっとこうなりたかった、と思う事などをお書きください。 例：もっと認められたかった、もっと信頼されたかった、もっと人を喜ばせたかった、分かち合いたかった、会社を作って自分の作品や考えを広めたかった、人の上に立って指導したかった、など 『対人』に対して思い浮かぶままいくつでもお書きください。また、『対人』以外でも後悔する事があればどうぞお書きください。
【セッションコースをお選びください】（必須）
ベーシックコース （セッション６回、6カ月間メールサポート）ハーフコース （セッション３回、3カ月間メールサポート）
【お願い】（必須）
セッションコース終了後に、口頭か文章にてご感想を頂くことがございます。また症例、セッション経過やご感想など、個人が特定できるようなプライバシーは省き、今後ブログやSNS、執筆や講演などでご紹介させていただく事があるかもしれない旨をご了承いただけますでしょうか。ご了承いただける場合は下記にチェックを入れてください。同じような悩みをお持ちの方に勇気を与える事に繋がるかもしれません。ありがとうございます。 了承する了承しない
特に了承しない理由があればお知らせください
【お支払い方法】
どちらかお選びください（必須）送信後、お支払いに関するご案内をE-mailにお送りいたします。そちらが届いてから4日（土日は含まず）以内にお支払い頂きますようお願い申し上げます。 銀行振り込み（振込手数料はご負担願います）Paypalによるクレジットカード決済
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